di Anna Chiara Arnone<\/p>\n\n\n\n
Negli ultimi anni si \u00e8 molto discusso se sia preferibile utilizzare il termine \u201cteranostica\u201d o \u201cteragnostica\u201d, inteso che entrambi si possano riferire alla possibilit\u00e0 di coniugare terapia e diagnosi. Tuttavia il greco, lingua di Galeno ed Ippocrate, oltre che per diversi secoli lingua universale dell\u2019erudizione, parrebbe precisare che in \u201cteranostica\u201d la seconda parte della parola si possa pi\u00f9 facilmente riferire alla malattia (n\u00f2sos) che alla diagnostica ed il contenzioso si \u00e8 definitivamente volto a favore del corretto uso di \u201cteragnostica\u201d, entro cui la sinergia di \u201ctherape\u00eda\u201d e \u201cgn\u00f2sis\u201d enfatizza la presenza di quest\u2019ultimo termine da tradursi in \u201cconoscenza\u201d (Frangos S, Buscombe JR. Why should we be concerned about a “g”?<\/em> Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2019).<\/p>\n\n\n\n Superato il dilemma linguistico, \u00e8 opportuno ricordare che la Medicina Nucleare, Disciplina clinica che \u00e8 in s\u00e8, ontologicamente, molecolare e funzionale in qualsivoglia applicazione (anche le pi\u00f9 apparentemente \u201cbanali\u201d, come una scintigrafia tiroidea), \u00e8 stata anche teragnostica \u201cante litteram\u201d, dalla sua nascita. Infatti, se il termine risale ai primi anni del secolo attuale, la capacit\u00e0 di combinare obiettivi diagnostici e terapeutici fa parte della storia naturale della Medicina Nucleare (Verburg et al. Nothing new under the nuclear sun: towards 80 years of theranostics in nuclear medicine<\/em>. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2014). Risale agli anni \u201930 l\u2019uso del 32<\/sup>P nello studio del metabolismo osseo e nella terapia della policitemia vera.<\/p>\n\n\n\n La teragnostica utilizza la conoscenza di informazioni biologiche e molecolari del singolo paziente in vista della scelta di trattamenti sempre pi\u00f9 efficaci e mirati, o meglio \u201cpersonalizzati\u201d, in un\u2019era in cui il paziente inteso come entit\u00e0 individuale, \u00e8 sempre pi\u00f9 al centro del nostro interesse.<\/p>\n\n\n\n Il viraggio da una finalit\u00e0 di imaging diagnostico a terapeutico si pu\u00f2 ottenere:<\/p>\n\n\n\n – modificando il radionuclide, somministrato come tale, sulla scorta di propriet\u00e0 fisiche diverse (ad es. il tempo di dimezzamento fisico T<\/em><\/strong>F<\/sub><\/em><\/strong> e la Energia di emissione) o dell\u2019attivit\u00e0<\/em><\/strong>.<\/em> E\u2019 il caso dei vari radioisotopi dello iodio: 123<\/sup>I e 124<\/sup>I, utilizzati a fini diagnostici, il primo preferito in ambito pediatrico, anche se pi\u00f9 costoso, per il suo relativamente breve TF<\/sub> di 13.2 h e E gamma di soli 159 KeV, mentre il secondo, positrone-emittente, ha un TF<\/sub> di circa 4 giorni (l\u2019approccio PET\/CT permette, inoltre, una stima dosimetrica pre-terapia, consentendo la somministrazione di un\u2019attivit\u00e0 personalizzata, obiettivo la cui importanza \u00e8 particolarmente sottolineata dal D. L.vo n. 101\/2020). Il 131<\/sup>I \u00e8 utilizzato a fini sia diagnostici (sfruttando l\u2019emissione gamma, che costituisce il 10% della radiazione emessa, con il picco principale di 364 KeV) sia soprattutto terapeutici (per il suo TF<\/sub> di 8.02 giorni e utilizzando l\u2019emissione di particelle beta-, che costituisce il 90% della radiazione emessa), somministrando nei due casi attivit\u00e0 molto diverse (ad es. in diagnostica tiroidea – nella scintigrafia della tiroide o nella scintigrafia total body nel follow up post-tiroidectomia – o nella terapia radiometabolica dell\u2019adenoma o del carcinoma tiroideo differenziato);<\/p>\n\n\n\n – modificando il radionuclide incorporato in un radiofarmaco (RF)<\/em><\/strong>,<\/strong> utilizzando: a) radioisotopi dello stesso elemento<\/em><\/strong>, ad esempio nel caso delle neoplasie neuroendocrine nelle quali viene posta indicazione alla MIBG (analogo strutturale della guanetidina, falso trasmettitore concentrato nelle vescicole intracellulari di neurosecrezione delle cellule cromaffini, che traccia il metabolismo delle catecolamine, come nel feocromocitoma, nel paraganglioma, nel neuroblastoma) marcata con 123<\/sup>I o 131<\/sup>I; b) radioisotopi di elementi diversi<\/em><\/strong>,<\/strong> caratterizzati da parametri fisici (tipo di radiazione emessa – fotoni gamma, positroni o corpuscolata – ed energia) completamente differenti, che determinano effetti biologici peculiari nell\u2019interazione radiazione-materia vivente: nei NET, i DOTA-derivati (DOTATOC, DOTANOC, DOTATATE), analoghi della somatostatina, ligandi a diversa affinit\u00e0 delle isoforme dei recettori SST, con un chelante (il DOTA) che crea complessi molto pi\u00f9 stabili del solo octreotide, marcati con 68<\/sup>Ga in diagnostica e con 90<\/sup>Y o 177<\/sup>Lu per la terapia radiorecettoriale (PRRT, Peptide Receptor Radionuclide Therapy); nel carcinoma della prostata (PCa) il PSMA, ligando diretto verso il target antigenico iperespresso nel 90% dei PCa, marcato con 18<\/sup>F o 68<\/sup>Ga in diagnostica e con 177<\/sup>Lu o 225<\/sup>Ac, entrambi beta-emittenti, in terapia, anche in associazione (\u201ctandem therapy\u201d<\/em>). Inoltre, il PSMA, pu\u00f2 essere marcato con isotopi del rame (64<\/sup>Cu e 67<\/sup>Cu, con finalit\u00e0 rispettivamente diagnostiche e terapeutiche). <\/p>\n\n\n\n E\u2019 importante considerare un fenomeno chiamato \u201capproccio Dual-PET\u201d che evidenzia, sia nei NET sia nel PCa, in uno stadio precoce una possibilit\u00e0 di imaging radiorecettoriale ed una negativit\u00e0 all\u2019FDG-PET, che invece diventa positiva nei casi avanzati, meno differenziati e pi\u00f9 aggressivi, quando i recettori si internalizzano (\u201cdownstaging\u201d) e si ha un ipermetabolismo glucidico.<\/p>\n\n\n\n E\u2019 evidente come l\u2019epifenomeno descritto sottenda fondamentali informazioni, clinicamente gestibili dal punto di vista del management terapeutico (razionale per la terapia recettoriale, radiante o fredda, alone, o con indicazione per altre linee terapeutiche, anche in combinazione o in sequenza) e prognostico.<\/p>\n\n\n\n Per quanto l\u2019obiettivo di questo intervento non \u00e8 certamente essere esaustivi, rappresentando la Terapia medico-nucleare una delle due anime della Disciplina, in affascinante espansione al pari della Diagnostica PET, per cui si rimanda alla vastissima letteratura relativa, non si pu\u00f2 non cogliere l\u2019occasione, parlando ad una classe di lettori rappresentativa dell\u2019intera Area Radiologica, per condividere alcune informazioni circa qualche altra applicazione clinica meritevole di interesse oltre a sviluppi ancora in fase sperimentale.<\/em> Il 223<\/sup>Radio-dicloruro, comportandosi da calcio-mimetico, alfa emittente, trova estesa indicazione nei pazienti con carcinoma prostatico metastatico resistente alla castrazione (mCRPC), con un numero di localizzazioni scheletriche >6 all\u2019imaging scheletrico (ottenuto tramite scintigrafia ossea con difosfonati tecneziati o tramite PET con 18<\/sup>F-fluoruro, non avendo il 223<\/sup>Radio-dicloruro un imaging diagnostico di qualit\u00e0 confrontabile), senza lesioni viscerali e dopo aver effettuato almeno 2 trattamenti di prima linea. Inoltre non pu\u00f2 essere usato in contemporanea con abiraterone, in quanto l\u2019associazione aumenta il rischio di fratture. Accenniamo appena ad alcuni scenari in via sperimentale quali i RF marcati con 227<\/sup>Torio in vari oncotipi (carcinoma della mammella, prostata, polmoni, stomaco e LNH).<\/p>\n\n\n\n Abbiamo visto come in un RF il carrier determina le caratteristiche chimiche e, dunque, condiziona la sua biodistribuzione che si traduce in un dato tropismo – indipendente dalle caratteristiche fisiche del radioisotopo – attraverso una via metabolica, recettoriale, immunologica, comunque molecolare, specifica, per cui la Terapia con radioisotopi va definita con il termine comprensivo di \u201cTerapia medico-nucleare\u201d (e non pi\u00f9 \u201cmetabolica\u201d, che \u00e8 limitante, essendone oggi solo una parte), pienamente inserita, come \u201cTargeted Radiotherapy\u201d, nel contesto della Medicina personalizzata e di precisione e pu\u00f2 essere anche \u201cguided\u201d, riguardo all\u2019appropriatezza della sua indicazione ed all\u2019attivit\u00e0 da somministare (ottimizzazione della dosimetria), da un\u2019informazione diagnostica.<\/p>\n\n\n\n Per il suo valore clinico aggiunto in precise fasi della storia (naturale o dopo terapie primarie, chirurgica e\/o radiante) di alcuni oncotipi, la teragnostica va guadagnandosi sempre pi\u00f9 spazio nelle Linee Guida delle Associazioni Scientifiche oncologiche e radioterapiche, con una auspicabile anticipazione nell\u2019algoritmo integrato, evitando che ricorrano alla terapia medico-nucleare solo pazienti pluritrattati o in fase terminale.<\/p>\n\n\n\n Il Medico Nucleare, in un approccio multidisciplinare, con le sue conoscenze da Fisiopatologo Clinico dotato di strumentazioni – da quelle tradizionali a quelle ibride (SPECT\/CT, PET\/CT e PET\/MRI) – e di radiofarmaci, ha in s\u00e9 le competenze sia diagnostiche sia terapeutiche, dunque \u201cteragnostiche\u201d, necessarie.<\/p>\n\n\n\n Annachiara Arnone <\/strong><\/p>\n\n\n\n per AIMN giovani<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" di Anna Chiara Arnone Negli ultimi anni si \u00e8 molto discusso se sia preferibile utilizzare il termine \u201cteranostica\u201d o \u201cteragnostica\u201d, inteso che entrambi si possano riferire alla possibilit\u00e0 di coniugare terapia e diagnosi. 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