Massimo Valentino Pietro Pavlica
Il concetto di “valore” dell’imaging radiologico non è una novità, tuttavia solo recentemente esso è divenuto degno di attenzione per l’intera comunità medica. Nel 2014 l’American College of Radiology attiva il programma “Imaging 3.0” attraverso il quale mette in relazione le risorse impiegate nell’imaging con le decisioni cliniche che ne derivano, intendendo in questo modo modificare il paradigma della Radiologia come centro di costo nella Radiologia come opportunità di cura. Il concetto non è di poco conto, giacché coinvolge il Radiologo direttamente nella gestione del processo di cura, in quanto unico professionista in grado di valutare e quindi assicurare al paziente la migliore prestazione diagnostica e indirizzare il corretto iter diagnostico-terapeutico, valutando sia il valore della prestazione proposta sia la sua ricaduta in termini di salute. Sulla base di queste considerazioni è stato introdotto un nuovo paradigma in campo sanitario: valore e non volume delle prestazioni, da cui nasce il concetto di Value Based Radiology.
Il termine Valore indica i risultati ottenuti in termini di salute ed assistenza forniti al paziente e viene misurato non tanto sulla quantità e complessità delle prestazioni fornite, bensì dalla ricaduta qualitativa dei risultati clinico-diagnostico-terapeutici ottenuti. Sulla base di questi criteri i costi sono valutati (e quindi rimborsati) in base ai risultati ottenuti per le singole patologie ed i migliori risultati sono quelli conseguiti nella maniera più efficiente che consente la riduzione/contenimento dei costi associati e la massima soddisfazione del paziente.
I sistemi sanitari tutt’ora in atto assicurano generalmente un’assistenza al paziente o alla popolazione di tipo settoriale, fornita da specialisti, che lavorano indipendentemente e separati tra loro nei diversi dipartimenti o unità operative, ognuno dei quali valuta il paziente dal suo punto di vista e sulla base della propria esperienza professionale e delle proprie conoscenze cliniche, senza avere nella maggior parte dei casi un feed-back del proprio lavoro e delle diagnosi fatte. Questo risulta ancora più evidente in Radiologia dove il Radiologo esegue un esame ed emette un referto, senza conoscere spesso le scelte successive del percorso seguito dal paziente.
Nella Value Based Healthcare, l’organizzazione mette il paziente, con il suo bisogno di cure, al centro del sistema, e intorno posiziona il gruppo multidisciplinare diagnostico-terapeutico costituito dagli specialisti che in maniera condivisa forniscono al paziente la cura migliore, definendone le procedure e la tempistica. In questo modello il valore delle prestazioni offerte è valutato attraverso i risultati ottenuti e i costi sostenuti, attribuendo ai singoli specialisti il rimborso sulla base delle performances offerte nel ciclo di cura. Ne deriva ovviamente un nuovo ruolo del Radiologo, che si sposta da mero esecutore di indagine a revisore centrale del percorso, inizialmente diagnostico e poi clinico-terapeutico, qualora vi sia indicazione a trattamento diagnostico-interventistico.
La misurazione dei risultati e dei costi è la variabile più complessa e difficile di questo nuovo percorso di valutazione, per le numerose variabili cliniche che presenta ogni paziente. Tra i gruppi di lavoro multidisciplinari che sono stati proposti, il più attivo è l’International Consortium of Health Outcome Measurements (ICHOM) che in questi anni ha già elaborato una serie di circa 20 misurazioni di outcomes per alcune delle situazioni cliniche più comuni: tumore della mammella, del polmone e del colon, infarto, ictus, demenza ed altre. Tuttavia nel lavoro svolto finora da questi gruppi, non è prevista la figura del radiologo e l’imaging continua ad essere valutato come semplice centro di costo e non come elemento fondamentale del percorso di cura del paziente. Su questo campo si sono mosse le principali organizzazioni radiologiche (American College of Roentgenlogy, European Society of Radiology) per evidenziare il ruolo proattivo del Radiologo nella gestione della prestazione radiologica. A questo punto al Radiologo è demandato il compito di capire come i servizi di imaging contribuiscono effettivamente nel percorso di cura fornito al paziente e nella riduzione del costo complessivo sostenuto nelle diverse patologie.
Gli indicatori che il Radiologo può prendere in considerazione sono differenti e variano a seconda del contesto in cui opera il servizio di radiologia, clinica universitaria (produzione scientifica, insegnamento, progetti) oppure ospedale (appropriatezza, dose radiante, protocolli) o anche radiologia d’urgenza (presenza h24, tempi di risposta, competenze specifiche). Quindi, l’esecuzione di un test diagnostico, ad esempio un’ecografia addominale in un paziente con dolore addominale, può portare ad una diagnosi definitiva (una calcolosi biliare) o accelerare una diagnosi “tempo-dipendente” (un aneurisma dell’aorta addominale) e il suo trattamento (il posizionamento di un’endoprotesi aortica). La Radiologia in questo sistema vede riconosciuta la sua mission di diagnosi precoce, trattamento e prevenzione delle recidive, in sostanza il suo ruolo attivo nella gestione della salute del paziente. Spetta al Radiologo definire la misura in cui l’imaging contribuisce a migliorare il risultato, implementando l’efficienza e la qualità del lavoro. Per esempio, valutare con un elevato indice una prestazione eseguita tempestivamente che consente una diagnosi adeguata al trattamento, oppure comunicare rapidamente un risultato critico di un test, o ancora cambiare una diagnosi clinica e indirizzarla correttamente verso un trattamento (o un non-trattamento) adeguato.
Nel contesto della Value Based Radiology il Radiologo concentra la propria attenzione su tre aspetti fondamentali: la giustificazione delle indagini (e quindi l’appropriatezza), la radioprotezione ed il contenimento della spesa con il fine di ridurre esami inutili o che confermano dati clinici già ottenuti con altre metodiche, avvalendosi delle linee guida redatte da società scientifiche e adottate dall’organizzazione nel cui contesto il Radiologo opera. L’aderenza ad una data Linea Guida rappresenta un valore aggiunto per la buona pratica radiologica e la scelta di quali linee guida applicare spetta al team multidisciplinare, eventualmente corroborato dai documenti redatti dalle Società Scientifiche di riferimento (nel nostro caso SIRM e ESR). Tuttavia, il valore fondamentale del Radiologo è l’appropriatezza diagnostica, cioè assicurare l’indagine utile eseguita nella maniera corretta, nel luogo corretto e al momento giusto. Selezionare l’indagine appropriata per una specifica problematica clinica è diventato sempre più complesso per la molteplicità dell’offerta diagnostica. Il Radiologo rappresenta la figura professionale esperta per valutare la forza e la debolezza delle possibili opzioni diagnostiche, per strutturare il percorso da seguire e guidare il clinico verso la miglior opzione terapeutica. Il lavoro fianco-a-fianco tra il clinico e il radiologo aggiunge valore e assicura una miglior riuscita del piano di cure per il paziente e l’organizzazione. Molteplici sono gli aiuti disponibili in questo percorso decisionale. Di queste segnaliamo gli ACR Appropriateness Criteria statunitensi e le NICE Guidelines del Regno Unito.
Infine, è necessario enfatizzare il ruolo che la Radiologia Interventistica ha ormai assunto nella medicina moderna. Essa rappresenta, in molte patologie, un valore aggiunto per il paziente che può essere sottoposto in molti casi ad un trattamento efficace attraverso procedure meno invasive, meglio tollerate ed a costi più bassi. Gli avanzamenti tecnologici e le aumentate capacità professionali dei Radiologi sono alla base della disponibilità di cure più precise “tagliate” sul problema clinico del paziente (dalla biopsia alla termoablazione nei tumori epatici al trattamento endovascolare degli aneurismi aortici, passando per il drenaggio delle raccolte ed il rilascio di agenti oncoterapici).
Si può sintetizzare che due sono gli elementi centrali della Value Based Radiology attraverso i quali diamo valore alla nostra prestazione professionale: stretta collaborazione con il/i medico/i curanti e una costante e continua connessione con i pazienti, ridando quindi sostanza all’atto clinico-radiologico.
